为认真实践“三个代表”重要思想，贯彻党的十七大会议精神，高举生态雨花、科学雨花、和谐雨花旗帜，进一步完善我街道医疗保障体系，落实区委、区政府为农民办实理的工作要求，建立新型农村合作医疗制度是提高农村合作医疗保障水平，帮助农村居民抵御重大疾病的有效途径。根据《雨花台区2009年新型农村合作医疗实施办法》，结合政府为民办实事的工作要求，特制定本办法。

 

一、基本原则

１、          实行农村居民个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制。农村居民以户为单位根据筹资标准自愿缴纳合作医疗费用，鼓励企事业单位、社会团体和个人捐助农村合作医疗。

２、          坚持“稳定参保人群、提高受益水平、加大管理力度、创新举办方法”的原则。科学制定支付比例和最高支付限额，既要使参保者及时获得经济补偿，又要做到收支平衡，使之可持续发展。同时，根据区实际情况，统一筹资标准、补偿范围及报销比例。

 

二、参加对象

１、          对本辖区内凡是没有参加城镇居民医疗保险,城镇职工医疗保险的农村居民必须全员参加。

２、          对本辖区内凡是没有参加城镇居民医疗保险，城镇职工医疗保险的城镇居民，本着自愿的原则动员参加。

３、          对本辖区内失地农民、外来常住人员（满１年）以上的本人自愿参加的，以户为单位给予参加。

４、          对本辖区内凡是参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险的人员不得参加新型合作医疗。

 

三、参保标准

区新型合作医疗保险基金标准为年人均286元。

其中：１、市级财政按我区实际参保人数以每人每年36元标准资助；

    　 2、区级财政按我区实际参保人数以每人每年75元的标准资助；

    　 3、街道及村集体按当地实际参保人数以每人每年不低于125元标准扶持资助（街道扶持资金每人55元，村集体扶持资金每人70元），并逐年增加。

　　　4、农村居民或失地农民每人每年交纳175元；

　　　5、纯农民每人每年交纳50元；

　　　6、享受农村最低生活保障的低保户、五保户、收入低于3000元以下的纯农户参加新型农村合作医疗，其个人缴纳的资金由市、区、街、村各级财政共同承担（市、区财政各承担50元/人，不足部分由街道、村集体承担）。

 

四、报销范围和标准

１、 坚持健康有体检、门诊有报销、住院有补偿、大病有救助的原则。

２、在“合医”、“合药”的基础上，拓展其“合防”功能，对参加合作医疗未补偿的人员，合理确定体检项目, 开展免费健康体检，利用体检的健康信息，建立健康档案，实行计算机信息管理。

３、参保者门诊报销药费、检查费[限本区定点社区卫生服务中心(站)],单日发票限额150元,门诊报销每人每年限报 400元，由街道合作医疗基金支付。

门诊报销比例：鼓励参保者“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的原则。

住院报销比例：为充分体现新型农村合作医疗以“大病统筹为主”的原则，住院补偿实行500起付，首先在街道补偿，由街道按符合报销范围给予报销，最高封顶5000元。

住院报销范围为：（1）床位费（不超过30元/天，超过的按30元/天）；（2）药品费，参照《江苏省医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》中的药品；（3）手术费；（4）抢救费；（5）常规检查费（化验费、透视费、摄片费、普通心电图、B超等）；（6）护理费; (7)治疗费; （8）材料费（单次住院的治疗费、材料费按照该费用的50%计入可报费用）；（9）恶性肿瘤放疗、化疗和尿毒症血透费、器官移植后续治疗的门诊费用，参照住院报销执行。（10）产妇分娩费用按照1000元计入可报费用（符合国家计划生育范围）。（11）对60岁以上老人以及患有高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢性支气管炎、高血脂、的慢性病患者所发生门诊费用，门诊封顶后(需持有二级以上医疗机构诊断证明书)，参照住院报销执行。

对于费用在10000元以上的大病、重病患者(不包括常见的普通病和意外伤害等住院费用)纳入区级二次补偿。按符合报销范围给予报销，由区合作医疗基金支付，最高封顶8-10万元。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４、定点医院： 为确保参保者“小病进社区，大病进医院”，方便参保者就近看病，将辖区内所有社区卫生服务中心（站）纳入定点医疗机构。各街道社区卫生服务中心是：宁南社区卫生服务中心（雨花台区惠民医院、雨花台区中西医结合医院）、板桥社区卫生服务中心（板桥卫生院）、铁心桥社区卫生服务中心（铁心桥卫生院）、西善桥社区卫生服务中心（西善桥卫生院）、雨花新村社区卫生服务中心（区妇幼保健所）、赛虹桥社区卫生服务中心（小行医院）及辖区内所有卫生服务站;二级医院为梅山医院;三级医院为市鼓楼医院、市第一医院、市第二医院、市中医院、市儿童医院、市妇幼保健院、市胸科医院、市脑科医院、市口腔医院、省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、东南大学附属中大医院、南京医科大学第二附属医院、部队医院（军区南京总医院、解放军第八一医院、解放军第四五四医院）。

５、建立大病救助金。对医药费用在1万元以上的低保户和五保户、4万元以上的大病患者纳入合作医疗大病救助，救助额按照医疗费用的10%给予救助，个人最高救助7000元。

６、建立“红十字”新型农村合作医疗大病救助金。对医药费用在3万元以上低保户、五保户，6万元以上大病患者。按个人实际负担医药费用10%给予二次救助，最高救助10000元。

７、发放”大病救助卡”。对连续参加新型农村合作医疗，上年度累计发生费用在万元以上；家庭生活较为贫困；并愿意在区内定点医院治疗的大病、重病患者发放“大病救助卡”享受“五免五减半”的优惠政策。即门诊挂号费、诊疗费、注射费、住院诊疗费和住院护理费全免；常规检查费、放射费、治疗费、住院床位费、手术费减半收取。

８、充分发挥三级医院的技术资源优势，利用健康管理平台，建立合作医疗大病患者（专家-责任医生-大病患者）结对帮扶制度，由专家制定康复方案，责任医生定期与专家联系并督促患者执行专家制定的康复方案，提高大病患者的生活质量。

９、报销范围：纳入报销范围的必须是符合报销规定范围内的。不予报销的范围是：

（１）区公费医疗和省新型农村合作医疗不予报销的挂号费、会诊费、鉴定费、家属陪护费、交通费、（含救护车费）伙食费、卫生处理费、消毒费、手术矫形、美容、镶牙、健康检查费、不孕不育诊治等。

（2）《江苏省医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》用药目录范围外的药品；

（3）自购药品、健字号药品、未经转诊自行就医及在非定点医院就诊发生的医药费；

（4）大额检查治疗费： CT、MRI、心电监护、冠脉造影、伽玛照相、单光子发射计算机断层现像（SPECT）、正电子发射计算机断层现像（PET）、各类病原体DNA测定、基因芯片法肿瘤相关抗原测定、肿瘤化疗药物敏感试验、电镜病理检查、分子病理学诊断、动态脑电图、计划生育手术费、输血费、治疗特护费；

（5）一次性材料费、器官移植的供体等；

（6）打架、酗酒、自杀自残、交通肇事、工伤事故等医疗费用。

 

五、报销程序和要求

１、          报销时间：每周二、四。每年11月30日截止本年度报销，12月1日以后发生的费用纳入下一年度报销。

２、          报销地点：街道合管办，设在街道社区卫生服务中心（街道卫生院）内。

３、          报销手续：参保者在本街道卫生院就诊须持合作医疗卡；外院门诊及住院报销须持合作医疗卡、处方、发票、住院费用明细清单办理报销。

４、          审批程序：门诊报销由街道合管办副主任审批。住院报销总费用在10000元以上的由区合作医疗管委会审批。

 

六、其他要求

１、          各村、社区合作医疗资金和街道扶持资金须于2008年1月31日前交至街道合管办帐户。资金到位率达到100％。

２、          本办法自200９年元月1日起执行，《铁心桥街道2008年新型农村合作医疗实施办法》（雨铁办发［200７］4７号）同时废止。

                           雨花台区人民政府铁心桥办事处

                                2008年 11月 20日