一、城镇职工基本医疗保险
1、享受门诊慢性病限额补助待遇的病种包括哪些？
答：目前共有3大类42个病种可以享受门诊慢性病限额补助待遇，包括：
第Ⅰ类：1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力。
第Ⅱ类：(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿；(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）。
第Ⅲ类：(38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病。
2、如何办理门诊慢性病的准入手续？
答：患有上述慢性病的参保人员，可向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。
认定流程——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构，活动性肺结核可以到专科定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
办理准入——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附审核医院医务处出具的疾病诊断书原件，或提供相关病种的病理报告、出院小结原件复印件，或近一年来的相关门诊病历、检查报告单原件等。
3、门诊慢性病患者可以选择几家定点医疗机构？
答：门诊慢性病患者选择的定点医疗机构原则上是具备门诊慢性病服务范围的社区卫生服务机构和非社区卫生服务机构各一家。
4、门诊慢性病患者能否在定点零售药店购药？
答：门诊慢性病患者可以选择一家已联网的定点零售药店作为本人的慢性病定点药店。
5、门诊慢性病患者的如何就诊？
1、在医院就诊者：①本人持南京市劳动和社会保障卡(IC卡)到自己所选定的定点医院，②挂“门慢”号，③就诊，④开具相关检查和处方，⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。
2、在定点药店购药者：①本人持IC卡到自己所选定的定点医院，②挂“门慢”号，③就诊，④开处方，⑤持处方到定点药店刷卡（交费）购药。
6、门诊慢性病患者如何增加或变更定点医疗机构、药店？
门诊慢性病患者增加或变更定点医疗机构，由患者本人向具备门诊慢性病服务范围的社区卫生服务机构提出申请，直接在该机构办理增加和变更手续，办理后原则上半年不变。
零点零售药店的变更需至市医保中心申请办理。
7、门诊慢性病的补助标准是怎么样的？
答：
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在职职工
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退休（职）人员
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70岁以上退休人员
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建国前老工人
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起付标准
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1000元
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800元
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600元
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300元
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补助比例
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社区医院：70%
非社区医院：60%
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社区医院：85%
非社区医院：75%
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社区医院：95%
非社区医院：85%
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社区医院：95%
非社区医院：85%
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最高
补助限额
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第Ⅰ类
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2000元
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3000元
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3500元
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3500元
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第Ⅱ类
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4000元
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5000元
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5500元
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5500元
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第Ⅲ类
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10000元
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10000元
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10000元
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10000元
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同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加1500元。
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8、慢性病门诊补助待遇（补助限额）有何变化？
答：对门诊慢性病病种中慢性乙型肝炎（慢性丁型肝炎）、慢性丙型肝炎、肝硬化失代偿、慢性肾炎（慢性肾功能不全非透析治疗）等四个病种，在职职工、退休职工、建国前参加革命工作的退休老工人及70周岁以上退休人员基金最高补助限额由原来的2000元、3000元、3500元分别提高为4000元、5000元、5500元。
同时患有两种及两种以上慢性病的参保人员，最高补助限额由原来的增加1000元提高为增加1500元。
9、统筹基金最高支付限额是不是提高了？
答：统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由原来的40000元提高到60000元。
10、大病医疗救助基金最高支付限额有什么新调整？
答：取消了大病医疗救助基金原先的20万元最高封顶限额。在统筹基金最高支付限额以上至15万元以下的医疗费用，大病医疗救助基金按90％的比例支付，15万元以上的医疗费用，大病医疗救助基金按95％的比例支付。
大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。
二、城镇居民医疗保险
（一）看病就诊流程问答
普通门诊
1. 普通门诊怎么看？
正常情况下参保居民在看普通门诊时应注意以下三点：①必须本人持卡（《社会劳动保障卡》）看病；②必须在我市居民医保定点首诊医疗机构首诊；③需转诊的必须按规定办理相应手续。
全市二级及以下居民医保首诊定点医疗机构全部放开，参保居民无需选择，可持卡直接前往任何一家首诊医院就诊，除此之外学生儿童还可直接前往市儿童医院和自己选择的一家儿童专科医院就诊。南京市口腔医院、南京脑科医院等11家专科医院不用参保居民办理转诊手续，可直接前往就诊（含住院）。
参保居民本人持卡在医院指定的医保窗口刷卡挂号、缴费。当年累计的普通门诊医保费用超过起付标准后，医保系统会自动按40％比例减免医药费。参保居民在医院前台刷卡缴费后领取《南京市城镇居民基本医疗保险医疗费专用收据》。
2. 学生儿童人身意外伤害的门诊费用怎么报销？
答：学生儿童意外伤害发生的门诊费用，按当时就诊的医疗机构级别参照住院标准报销，且无起付标准。如，某儿童在一家二级医疗机构就诊意外伤害，发生的门诊医疗费用先行自付，后回所在街道申请零星报销。所产生的符合基本医疗保险范围内的费用统筹基金支付65％，个人支付35％。
另外，我们建议老师、家长在学生儿童发生人身意外伤害后，尽量前往我市居民定点医疗机构刷卡就诊，如条件所限也可就近在非定点医疗机构就诊，产生的医疗费用按规定零星报销。
3. 本人普通门诊全年统筹120元享受完了，今年看普通门诊是否可以不刷卡就诊了？
答：作为本市城镇居民医保的参保对象，我们坚持一般情况下都要在定点医疗机构刷卡就诊（重症抢救除外）。原因一是刷卡后，您所就诊的一切信息包括购药和所做检查等全部记录在医保系统中，如今后发生问题可以方便查询，这样使得医患双方的利益都得到了较好的保障；二是有利于全市就诊医疗数据的完整性，便于劳动保障等部门信息数据的统计和测算，为今后政策的调整和完善打下良好的基础。
门诊大病
4. 门诊大病患者怎样就医？
答：我市参保居民在就诊时查出患有政策所列门诊大病病种的，应及时到街道劳动保障所申领取并填写《门诊大病申请表》，按照《申请表》中备注说明的流程办理门诊大病准入手续。准入后的居民成为我市居民医保门诊大病参保人员，享受门诊大病相关待遇。
门诊大病患者持卡和《门诊大病人员专用病历》前往自己选定的居民医保定点医疗机构就诊，在医保指定窗口刷卡挂门诊大病号，缴费结帐后由医院开据《南京市城镇居民基本医疗保险医疗费专用收据》。门诊大病患者因门诊大病在门诊进行病种专项医疗发生的符合基本医疗保险的费用按40％的比例由参保人员自付，60％的医疗费在前台直接减免，即由统筹基金支付，参保人员无需前往医保部门“报销”医疗费用。
住院
5. 参保居民怎样办理住院手续？
答：参保居民办理住院手续不尽相同，我们主要分成人和学生儿童两类。成人主要指老年居民和其他居民，这类人群办理住院时，除专科医院和首诊医院直接办理外，三级医院均需前往居民医保首诊定点医疗机构办理转诊手续，否则产生的医疗费用不予作零星报销处理。
学生儿童除专科医院和首诊医院可直接办理住院外，还可在市儿童医院和自己选择的一家儿童专科医院直接办理住院手续，无需转诊；除此之外学生儿童入住其他三级医院需前往户籍所在街道办理医院转诊手续。如，某儿童三级医院最初选择的是省中医院，但因病情需要其想在省人民医院住院就诊，则其必须经所在街道劳动保障所修改定点医疗机构之后，方可前往省人民医院办理刷卡住院手续。
6. 出院时医疗费用如何结算？
答：参保居民病愈出院时将自己应付部分医疗费结清后，剩余的应由统筹基金支付的部分直接减免。无需前往劳动保障部门“报销”医疗费用。参保居民应仔细核对住院明细清单和缴费收据，如有疑问可前往经治医院或医保相关部门咨询。
（二）新老政策对比问答
门诊政策
7. 普通门诊起付标准有何变动？
答：新政策中老年居民和其他居民门诊起付标准无变动，仍然为300元；学生儿童起付标准由原来的300元调整到200元。
8. 学生儿童普通门诊待遇提高了吗？
答：学生儿童普通门诊起付标准下降了100元，即每人每年200元。在符合居民医保200元至500元内的医疗费用，统筹基金按40％的比例补助，即统筹基金支付由原先的每人每年80元增加到120元。500元以上的医疗费用仍然由个人自理。
9. 老年居民和其他居民的普通门诊待遇有何变化？
答：暂无变化。
10. 今年普通门诊起付标准已支付超300元的学生儿童将如何享受新政策待遇？
答：对于今年一季度普通门诊医疗费超300元的学生儿童，全年统筹支付的封顶将自动调整为120元，即在原来80元的基础上增加40元标准，不影响此类参保人群的待遇。
11. 门诊大病政策有何变动？
答：门诊大病政策调整主要在两个方面，一是取消了原先的1000元起付标准，即参保人员（包括老年居民、其他居民和学生儿童）因门诊大病进行专项治疗时，无论是门诊还是住院，均取消了起付标准，产生的医疗费由参保人员和统筹基金按比例分担；二是降低了门诊大病个人自付比例，由原来的45％调整为40％。如，某参保人员本次门诊大病总医疗费500元（假设均符合基本医疗保险范围），按现行政策其个人支付200元，统筹基金支付300元。
12. 新政策中取消了门诊大病的起付标准，那今年已支付过起付标准的参保人员要办理退费手续吗？
答：4月1日前已支付过今年门诊大病起付标准的参保人员，不会进行退费处理。未支付起付标准（未完全支付）以及4月1日后因门诊大病住院出院的参保人员将不再支付起付标准，产生的医疗费用按新政策执行。
住院政策
13. 新政策规定的住院起付标准与以往有何不同？
答：从今年4月1日起，居民医保政策对原先的住院起付标准作了细分，将学生儿童与老年居民、其他居民区分开来。详见下图：
单位：元
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原先标准
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新政策标准
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三级医院
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1000
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老年居民
其他居民
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三级医院
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1000
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二级医院
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650
|
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二级医院
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800
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一级医院
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400
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学生
儿童
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三级医院
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500
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|
一级医院
|
600
|
二级医院
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400
|
|
一级医院
|
300
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14. 一年内多次住院的起付标准怎么计算？
答：参保居民一个自然年度内多次住院的，第二次住院按当时所住医院等级的起付标准75%计算，第三次及以上住院按当时所住医院等级的起付标准50%逐次计算，最低不低于150元。4月1日后出院的参保人员按新起付标准计算。
如某儿童当年第一次住院为二级医院，起付标准400元；第二次住院为三级医院，起付标准＝500*75％＝375元；同年第三次住院为一级医院，起付标准＝300*75％*50％＝112.5元，应不得低于150元，所以第三次住院起付标准为150元。
15. 住院待遇方面除了调整起付标准还有哪些变动？
答：新政策除对起付标准作较大改动以外，还对住院的个人自付比例作了修改，进一步降低了参保居民的个人负担。个人自付比例具体下降为：学生儿童在原先各等级医院个人自付比例上下降10个百分点，老年居民和其他居民在原先比例上下降5个百分点。详见下图：
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原先标准
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新政策标准
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医院
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费用段
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自付比例
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人群
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医院
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费用段
|
自付比例
|
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三级医院
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1000~8万元
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50%
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老年居民
其他居民
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三级医院
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1000~8万元
|
45%
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二级医院
|
650~8万元
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40%
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二级医院
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800~8万元
|
45%
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一级医院
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400~8万元
|
35%
|
|
学生
儿童
|
三级医院
|
500~8万元
|
40%
|
|
一级医院
|
600~8万元
|
40%
|
二级医院
|
400~8万元
|
35%
|
|
一级医院
|
300~8万元
|
30%
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用药和医疗服务范围
16. 今年居民医保用药范围与去年下半年相比是否扩大了？
答：从今年3月1日起，我市城镇居民基本医疗保险适时调整了用药和医疗服务范围，经此次调整后，居民医保的用药和医疗服务范围（儿童类除外）基本与我市城镇职工医保范围相接近。居民医保用药范围和医疗服务范围均比去年有所增加。
居民医保用药，除甘精胰岛素注射剂、门冬胰岛素注射剂、α-干扰素（长效）注射剂、乌苯美司口服常释剂型、重组人白介素－2注射剂、云芝胞内糖肽口服常释剂型、r-干扰素注射剂、香菇多糖注射剂、奥曲肽微球注射剂、阿替普酶注射剂、拉坦前列素滴眼剂、人血白蛋白注射剂等12种药品外，其余参照城镇职工基本医疗保险用药目录执行。
17. 居民医保医疗服务范围与职工医保有和不同？
答：居民医保医疗服务项目，除深部热疗、高强度超声聚焦刀治疗、体表肿瘤电化学治疗、睡眠呼吸监测、睡眠呼吸监测过筛试验、X刀治疗、伽玛刀治疗、癫痫刀治疗、吸入物变应原筛查、食入物变应原筛查外，其余参照城镇职工基本医疗保险医疗服务目录执行。城镇职工基本医疗保险医疗服务目录中个人自付比例高于60%（含60%）的特殊医用材料，居民医保个人自付比例为100%。
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